Uitgangspunten

Waar richten wij ons op?

Het  doel van de  zorg is dat mensen weer verder kunnen met hun leven. Herstel verwijst in deze visie niet naar genezing van de medisch gedefinieerde aandoening, maar naar het proces (en de uitkomst daarvan) van het vormgeven van het leven voorbij een psychische aandoening of klachten. Deze herstelbenadering geeft van het begin af aan richting aan de behandeling. En omdat herstel altijd plaatst vindt binnen de persoonlijke context en naasten daarin een steunende rol (kunnen) spelen, zijn zij vanaf het begin bij de zorg betrokken.

Herstel ondersteunende zorg

Psychische aandoeningen hebben invloed op de identiteit, het zelfbeeld en zelfvertrouwen van een persoon. Doorgaans hebben ze ingrijpende gevolgen voor de sociale relaties en rollen van mensen. Herstel van een psychische aandoening is dus niet alleen verbonden met vermindering van ziekteverschijnselen, maar ook met herstel van identiteit, zelfbeeld en zelfvertrouwen en met herstel van sociale relaties en rollen.

Visie op herstel

Voor herstel bestaat nog geen afgebakende definitie, juist omdat het begrip gekoppeld is aan een subjectieve ervaring. Een veel gehanteerde definitie is die van Anthony (1993), waarbij herstel wordt gezien als ‘een individueel proces gericht op het hervinden van de persoonlijke identiteit en het hernemen van de regie op het leven’. De mogelijkheden en krachten van de mens staan centraal. Herstel impliceert een actieve acceptatie van kwetsbaarheden en beperkingen en ontwikkeling van de eigen identiteit naar burgerschap. Deze omschrijving sluit goed aan bij een nieuwe definitie van gezondheid: gezondheid wordt niet langer gezien als een toestand van compleet welbevinden (zoals in de definitie die de WHO nog hanteert), maar als ‘het vermogen zich aan te passen en zelf regie te voeren

Wending naar herstel

Er is nog geen scherp beeld van wat maakt dat herstel plaatsvindt. Soms kunnen we achteraf constateren dat bepaalde dingen ondersteunend zijn geweest, maar hoe de wending naar herstel precies tot stand komt is waarschijnlijk per persoon verschillend. Dit vloeit logisch voort uit het subjectieve karakter van herstel. Mogelijkerwijs is een factor: het lang genoeg verdragen van onzekerheid over het vervolg van de aandoening en de gevolgen daarvan door de persoon en door diens naasten of ondersteuners. Misschien leidt het verdragen van die onzekerheid tot toe-eigening van de situatie door de persoon en daarmee van hoop op de mogelijkheid van zelf geregisseerde verandering. Het kunnen verdragen van onzekerheid vraagt om tijd en ruimte.

Cliënten voorkeur en gezamenlijke besluitvorming

Beslissingen over het behandelbeleid nemen hulpverlener en cliënt (en naastbetrokkenen) gezamenlijk. Hiertoe worden patiënten en hun naast betrokkenen goed geïnformeerd aan de hand van (zo nodig herhaalde) psycho-educatie en andere cliënt-informatie. De keuze voor een interventie wordt mede bepaald door bijkomende interpersoonlijke of psychosociale problematiek; cliëntenvoorkeur ten aanzien van de behandelalternatieven; de ervaringen met of uitkomsten van eerdere behandelingen; behaalde behandelresultaten bij een eerstegraads familielid; andere beoogde effecten (bijvoorbeeld op het slaappatroon); optredende of te verwachten bijwerkingen, interacties of pragmatische overwegingen, zoals wachttijden of nabijheid. Gezamenlijke besluitvorming is een manier van werken waarbij de cliënt samen met de hulpverlener en eventueel naastbetrokkene(n) tot beslissingen over diens behandelingen komt die het beste passen bij de cliënt. Het gaat om wederzijdse informatie-uitwisseling, eventueel de inzet van keuzehulpen en een specifieke manier van communiceren. Persoonlijke geschiedenis, leeftijd, situatie, behoefte aan ondersteuning en voorkeur van de patiënt spelen een belangrijke rol in de gezamenlijke besluitvorming. Gezamenlijke besluitvorming vraagt om een goed geïnformeerde cliënt die in staat is keuzes te maken na een weging van voordelen en nadelen van alternatieven.

De volgende punten moeten aan de orde komen:

• Wat zijn de opties?
• Wat zijn de voor- en nadelen?
• Wat betekent dit voor de situatie van de patiënt?

Cliënt en hulpverlener bespreken dit samen en komen samen tot een keuze in het behandelbeleid. De verantwoordelijkheid bij het nemen van een beslissing ligt bij beide partijen. De cliënt en de hulpverlener worden gezien als experts op verschillende gronden en zijn gelijkwaardige partners.

Het netwerk van de cliënt

Het kan zinvol of nodig zijn om in het kader van de behandeling ook contact te hebben met de partner of familieleden van de cliënt. Zij kunnen een belangrijke rol spelen op het gebied van signalering, ondersteuning en probleem oplossen.. Als na gezamenlijke besluitvorming wordt gekozen voor interventies die niet evidence-based zijn, wordt deze keuze geëxpliciteerd in het dossier en het behandelplan en wordt beschreven hoe en wanneer het effect van de betreffende behandeling wordt geëvalueerd.

Matched care

In de zorg voor klachten en stoornissen wordt uitgegaan van matched care principes. De cliënt wordt op basis van de ernst en het beloop van zijn klachten gematcht aan specifieke interventies of een type hulpverlener.

Dit houdt in dat een cliënt de zorg krijgt die past bij de aard en mate van ernst van de klachten en eerdere behandelresultaten, terwijl die zorg zo min mogelijk inbreuk maakt op diens leven. Tijdens de behandeling wordt het beloop van de klachten gevolgd en regelmatig gemeten, zodat er tijdig kan worden overgegaan naar een aanpassing in de behandeling. Zo worden zowel overbehandeling als onder behandeling voorkomen.

In de voorkeursvolgorde van interventies is het cliënt perspectief meegewogen. De behandelaar houdt rekening met aard, ernst en beloop van de problematiek bij beslissingen over het individuele behandelbeleid. Om zo tijdig mogelijk gezondheidswinst te bereiken en verergering van de problematiek te voorkomen, overweegt de behandelaar met de cliënt in eerste instantie de lichtste, eenvoudigste behandeling waarvan bekend is dat er resultaat mee kan worden bereikt. Bij onvoldoende herstel wordt overgestapt op een intensievere, meer passende interventies, in navolging van de richtlijnaanbevelingen.

Terugvalpreventie

Ter voorkoming van terugval en een chronisch beloop van klachten en stoornissen worden na herstel altijd interventies overwogen die proberen het opnieuw optreden ervan te voorkomen. Mensen die een stoornis hebben doorgemaakt vinden het belangrijk dat de toegankelijkheid van de zorg om een dreigende terugval te voorkomen vergroot wordt. Dit kan door regelmatige monitoring gedurende meerdere jaren, het standaard opstellen van een signaleringsplan en het maken van afspraken over contactmogelijkheden bij een dreigende terugval. Veel mensen vinden eigen manieren om een terugval te voorkomen. Het is belangrijk dat een behandelaar hier tijdens de behandeling nadrukkelijk aandacht aan besteedt en de cliënt het vertrouwen en de aanmoediging geeft die nodig zijn voor zelfmanagement.

Autonomie van de cliënt

Behandelaars behoren cliënten bij hun keuzen te ondersteunen. Dit kan door duidelijke en begrijpelijke informatieverstrekking, advies, meedenken, het gezamenlijk afspreken en monitoren van behandeldoelen. Patiënten (en naastbetrokkenen) kunnen zo niet alleen tot vrije maar ook tot weloverwogen keuzes komen.

De kwaliteit van de zorg is gebaat bij dialoog tussen cliënt en behandelaar en tussen zorgverleners onderling. Gezichtspunten kunnen worden getoetst wanneer alle betrokkenen zonder terughoudendheid met hun eigen overwegingen naar voren treden. Zo bezien gaan overleg en overreding niet ten koste van vrije en autonome keuzen, maar zijn daaraan, als het goed is, dienstbaar. Bij kinderen hebben de ouders een rol in het besluitvormingsproces. De erkenning van autonomie bij de cliënt impliceert dat deze een eigen verantwoordelijkheid heeft. Bepaalde zaken zoals de verantwoordelijkheid voor de gezondheid, meewerken aan diagnose en behandeling en therapietrouw kan een behandelaar nooit overnemen. Hetzelfde geldt voor werken aan maatschappelijke participatie. Het is een valkuil om te denken dat, gegeven de autonomie en het zelfmanagement van de cliënt, de behandelaar een afwachtend beleid kan voeren en het initiatief om te komen tot herstel en participatie alleen van de cliënt mag verwachten. De behandelaar heeft een eigen verantwoordelijkheid; de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt komt daarop niet in mindering. Waar het initiatief van de cliënt  uitblijft, heeft een zorgverlener een professionele (en morele) verantwoordelijkheid om zelf het initiatief te nemen. Bijvoorbeeld door contact op te nemen of een voorstel voor overleg te doen.

Ethisch gevoelige situaties

In ethisch gevoelige situaties zijn naast feitelijke overwegingen ethische overwegingen beslissend. Zorgvuldige afweging van morele noties, zoals het belang van de cliënt, wils(on)bekwaamheid, respect, integriteit, mogelijk schadelijke gevolgen, welzijnsaspecten, eerlijkheid, gelijkheid, rechtvaardigheid en dergelijke, is onontbeerlijk, evenals het helder onder woorden brengen van deze afwegingen.  Het criterium van al-partijdigheid, waarbij met de belangen en waarden van alle betrokkenen op gerechtvaardigde wijze rekening gehouden wordt, moet hierbij voorop staan.

Kwaliteit van leven

Goede zorg is niet louter dienstbaar aan één waarde, gezondheid, maar breder dienstbaar: aan de kwaliteit van leven. Voor de patiënt kunnen naast gezondheid ook andere waarden van belang zijn, waaronder met name maatschappelijke participatie en sociale zekerheid. Ago richt zich op de kwaliteit van leven. Deze kwaliteit wordt gewogen en waar mogelijk beïnvloed.